Menu

 Jak zminimalizować ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych w podmiotach leczniczych? Jakie błędy organizacyjne odgrywają w tym względzie zasadniczą rolę? Czy kiedykolwiek uda nam się wyeliminować ryzyko wystąpienia zranień ostrymi narzędziami w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych? Jakie wnioski powinnyśmy wyciągnąć, analizując wyniki kontroli NIK w podmiotach leczniczych? I wreszcie – jakiego ubezpieczenia potrzebuje pielęgniarka i położna, aby było adekwatne do naszych potrzeb? Ważne wnioski i uwagi ekspertów na tematy tak istotne dla bezpieczeństwa personelu medycznego i pacjentów to efekt wtorkowej konferencji Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych (10 września 2019 r.).

Działania eliminujące lub ograniczające ryzyko wystąpienia zranień ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych

Aneta Trzcińska

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Ryzyko zawodowe to prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych zdarzeń związanych z wykonywaną pracą powodujących straty, w szczególności wystąpienia u pracowników niekorzystnych skutków zdrowotnych w wyniku zagrożeń zawodowych występujących  środowisku pracy lub sposobu wykonywania pracy (Polska Norma PN-N-18002). Ocena ryzyka prowadzi do upewnienia się, że prawdopodobieństwo, iż ktoś ulegnie wypadkowi lub zachoruje wskutek występowania zagrożeń w miejscu pracy, jest na możliwie najniższym poziomie. Najważniejsze jest jednak określenie, jak znaczące zagrożenia występują w miejscu pracy i czy zapobiega się im przy pomocy właściwych i wystarczających środków zaradczych.

Realizacja świadczeń zdrowotnych wiąże się z ryzykiem zranienia. Ponad połowę wszystkich przypadków chorób zawodowych pracowników opieki zdrowotnej stanowią choroby zakaźne i inwazyjne, powodowane najczęściej zakażeniem, do którego doszło wskutek zranienia ostrymi narzędziami.

Pracownicy opieki zdrowotnej stanowią grupę zawodową szczególnie narażoną na kontakt z patogenami przenoszącymi się na drodze krwiopochodnej. Według Światowej Organizacji Zdrowia, na około 35 milionów pracowników medycznych na świecie, aż 3 miliony jest narażona na styczność z patogenami krwiopochodnymi, z czego 2 miliony dotyczą wirusa HBV, 0,9 miliona HCV i 170 tys. HIV.

Odsetek serokonwersji zależy głównie od rodzaju patogenu, głębokości zakłucia, objętości krwi, stadium infekcji pacjenta i skuteczności profilaktyki poekspozycyjnej.

Ograniczenie ryzyka zakażeń krwiopochodnych możliwe jest głównie dzięki zastosowaniu barier mechanicznych ograniczających kontakt pracownika służby zdrowia z zakaźnymi płynami ustrojowymi. Przykładowo używanie samych rękawic lateksowych redukuje liczbę potencjalnych patogenów o 46%-86%. Podobnie jest w przypadku stosowania okularów ochronnych, które stanowią istotną przeszkodę dla potencjalnie zakaźnych płynów.

Najbardziej zagrożoną zranieniami i zakażeniami krwiopochodnymi grupę zawodową stanowią pielęgniarki. Bezpieczeństwo zarówno personelu medycznego jak i pacjentów jest w znacznej mierze uzależnione od warunków pracy pielęgniarek, położnych i innych pracowników opieki medycznej. Konieczne jest zatem, aby przy wykonywaniu świadczeń zdrowotnych wyposażeni byli oni w bezpieczny sprzęt oraz szkolenia z właściwej obsługi tego sprzętu.

Zasady, które zobowiązują placówkę medyczną do zapewnienia właściwych bezpiecznych warunków pracy, wynikają z powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy. Ich źródłem są przepisy Kodeksu pracy oraz rozporządzeń wykonawczych wydanych na jego podstawie, które w sposób szczegółowy normują konkretne kwestie bezpieczeństwa – w tym w placówkach medycznych. Przykładem szczegółowej regulacji jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 czerwca 2013 r. w sprawie bhp przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia jest aktem wykonawczym wydanym na podstawie art. 237 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2019 r., poz. 1040, ze zm.) i jest integralną częścią przepisów, które wyznaczają ramy, jeżeli chodzi o tworzenie bezpiecznego i higienicznego środowiska pracy w Polsce.

Pracodawca jest zobowiązany chronić zdrowie i życie pracowników przez zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy wykorzystując do tego osiągnięcia współczesnej nauki i techniki.

Pracodawca (podmiot zlecający pracę): jest zobowiązany do stosowania wszelkich dostępnych środków w celu eliminacji zranień ostrymi narzędziami wśród pracowników, wg zasad opisanych w rozporządzeniu o zapobieganiu zranieniom.

Należy zaznaczyć, że zgodnie z art. 304 § 1 Kodeksu pracy pracodawca jest obowiązany zapewnić bezpieczne i higieniczne warunki pracy (o których mowa w art. 207 § 2 Kodeksu pracy).

Pracodawca jest również obowiązany zapewnić bezpieczne i higieniczne warunki zajęć odbywanych na terenie zakładu pracy przez studentów i uczniów nie będących jego pracownikami (art. 304 § 2 Kodeksu pracy).

Według art. 237 Kodeksu Pracy, który nakazuje pracodawcom współpracę w zakresie BHP:

art. 237 § 1. Pracodawca konsultuje z pracownikami lub ich przedstawicielami wszystkie działania związane z bezpieczeństwem i higieną pracy, w szczególności dotyczące:

1) zmian w organizacji pracy i wyposażeniu stanowisk pracy, wprowadzania nowych procesów technologicznych oraz substancji chemicznych i ich mieszanin, jeżeli mogą one stwarzać zagrożenie dla zdrowia lub życia pracowników,

2) oceny ryzyka zawodowego występującego przy wykonywaniu określonych prac oraz informowania pracowników o tym ryzyku,

3) tworzenia służby bhp lub powierzania wykonywania zadań tej służby innym osobom oraz wyznaczania pracowników do udzielania pierwszej pomocy, a także wykonywania działań w zakresie zwalczania pożarów i ewakuacji pracowników,

4) przydzielania pracownikom środków ochrony indywidualnej oraz odzieży i obuwia roboczego,

5) szkolenia pracowników w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy.

Należy podkreślić, że zgodnie z art. 41 ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r., poz. 1239 ze zm.) koszty profilaktycznego leczenia poekspozycyjnego ze styczności z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), do której doszło w wyniku wypadku w trakcie wykonywania czynności zawodowych, są ponoszone nie tylko przez pracodawcę, lecz obowiązek ten spoczywa również na zlecającym prace.

Kogo dotyczy rozporządzenie: pracowników – wszystkie osoby pracujące pod kierownictwem lub nadzorem pracodawców w sektorze opieki zdrowotnej, czyli osoby będące pracownikami w rozumieniu przepisów prawa pracy oraz osoby: zatrudnione na podstawie umów cywilno-prawnych (lekarze konsultanci, lekarze i pielęgniarki zatrudnione w formie umowy zlecenia do pełnienia dyżurów), zatrudnione za pośrednictwem agencji pracy czasowej (obecnie tak są zatrudniane salowe oraz personel sprzątający), będące stażystami, praktykantami, uczniami i słuchaczami szkół, doktorantami oraz studentami uczelni medycznych oraz wolontariuszami uczestniczącymi w udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

Kogo nie dotyczy rozporządzenie: nie stosuje się przepisów rozporządzenie w stosunku do osób wykonujących zawód medyczny w formie indywidualnej praktyki zawodowej (np. we własnym gabinecie lub w miejscu wezwania) chyba, że udzielają świadczeń zdrowotnych pod nadzorem lub w miejscu wyznaczonym przez zlecającego pracę. Zgodnie z intencją projektodawcy przepisów tego rozporządzenia nie stosuje się również do osób zatrudnionych w zewnętrznych firmach współdziałających, ale nienależących do sektora opieki zdrowotnej (np. świadczących usługi z zakresu utylizacji odpadów, usługi cateringu itp.), jak również do osób wykonujących wstrzyknięcia leków samodzielnie sobie, lub osobom bliskim (np. wstrzyknięcie insuliny).

Obowiązki pracodawcy wg rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażaniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych (Dz. U. z 2013 r., poz. 696).

(…)

§ 6. Pracodawca:

1)      zapewnia pracownikom stały dostęp do instrukcji oraz innych sporządzonych w formie papierowej i elektronicznej informacji o zasadach używania ostrych narzędzi i środków ochrony indywidualnej, określonych w procedurach, o których mowa w § 4 ust. 1 pkt 1 i 3, a także obowiązujących przepisach z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych;

2)      promuje dobre praktyki zapobiegania narażeniu, w szczególności opracowuje w konsultacji z przedstawicielami pracowników materiały informacyjne dotyczące tych praktyk;

3)      prowadzi wykaz zranień ostrymi narzędziami przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w § 10;

4)      informuje pracowników o:

a) ryzyku związanym z narażeniem,

b) zasadach postępowania w przypadku narażenia, zgodnie z procedurą, o której mowa w § 9, w tym o badaniach lekarskich, badaniach laboratoryjnych, poekspozycyjnym szczepieniu ochronnym, uodpornieniu biernym oraz profilaktycznym leczeniu poekspozycyjnym, z których pracownik może skorzystać w przypadku zranienia lub kontaktu z krwią lub innym potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym,

c) osobach wykonujących zadania służby bezpieczeństwa i higieny pracy oraz sprawujących profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami.

(…)

§ 7. 1. Pracodawca prowadzi systematyczne szkolenia mające na celu zapobieganie narażeniu i jego skutkom. 2. Szkolenia, o których mowa w ust. 1, obejmują w szczególności zagadnienia dotyczące:

1)      prawidłowego postępowania z ostrymi narzędziami, w tym narzędziami zawierającymi rozwiązania chroniące przed zranieniem;

2)      potencjalnego zagrożenia dla życia i zdrowia spowodowanego zranieniem ostrym narzędziem oraz kontaktem z krwią lub innym potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym;

3)      środków, które należy podjąć w celu zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami, obejmujące standardowe środki ostrożności, bezpieczne systemy pracy, prawidłowe stosowanie i procedury usuwania ostrych narzędzi i odpadów oraz znaczenie uodpornienia przy użyciu szczepionek;

4)      wyposażenia i stosowania środków ochrony indywidualnej odpowiednich dla rodzaju i stopnia narażenia;

5)      procedury postępowania poekspozycyjnego, o której mowa w § 9;

6)      procedur zgłaszania oraz prowadzenia wykazu zranień ostrymi narzędziami i sprawozdawczości w tym zakresie;

7)      okoliczności i przyczyn zranień ostrymi narzędziami, w tym wyników analiz w tym zakresie zawartych w raporcie, o którym mowa w § 11.

(…)

2.      W przypadku zranienia pracownika ostrym narzędziem pracodawca:

1) bada przyczyny i okoliczności zranienia oraz odnotowuje je w wykazie, o którym mowa w § 10;

2) jeżeli to konieczne, dokonuje zmian w procedurze bezpiecznego postępowania z ostrymi narzędziami, o której mowa w § 4 ust. 1 pkt 1, lub informuje pracowników o nowym ryzyku związanym z używaniem ostrego narzędzia;

3) informuje lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami – w przypadku ekspozycji na krew lub inny potencjalnie zakaźny materiał biologiczny.

(…)

§ 9.

1. Pracodawca opracowuje i wdraża procedurę postępowania poekspozycyjnego, umożliwiającą niezwłoczne udzielenie poszkodowanemu pomocy medycznej oraz zapobieżenie skutkom narażenia, a także objęcie go profilaktyczną opieką zdrowotną po narażeniu zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

2. Procedura, o której mowa w ust. 1, uwzględnia w szczególności konieczność oszacowania ryzyka zakażenia oraz podjęcia niezwłocznych działań profilaktycznych, w tym w szczególności przeprowadzenia badania lekarskiego, wykonanie zbędnych badań laboratoryjnych, przeprowadzenia w razie potrzeby poekspozycyjnego szczepienia ochronnego i uodpornienia biernego, lub profilaktycznego leczenia poekspozycyjnego, a także wykonanie badań lekarskich oraz niezbędnych badań dodatkowych w regularnych odstępach czasu po narażeniu.

Mimo, iż od ponad 6 lat mamy jasne przepisy regulujące sprawę bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażaniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych nadal szacunkowa liczba zakłuć ostrym narzędziem w Polsce wynosi ok. 37 tys. – czyli ok.100 zakłuć dziennie, ponad połowa incydentów ekspozycji zawodowej nie jest zgłaszana, brak jest także odpowiedniego systemu monitoringu ekspozycji zawodowej.

W dalszym ciągu personel narzeka na brak dostępu do bezpiecznego sprzętu oraz szkoleń.

„dobrze wyszkolony (…) personel sektora usług opieki zdrowotnej ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania ryzyku zranienia i zakażenia wskutek stosowania ostrych narzędzi medycznych. Zapobieganie narażeniu to kluczowa strategia eliminowania i zmniejszania ryzyka zranień i zakażeń” (Dyrektywa Rady 2010/32/UE z dnia 10 maja 2010 r., Załącznik UMOWA RAMOWA.

Wśród pracodawców nadal panuje brak przekonania, że eliminacja zagrożeń na stanowisku pracy pielęgniarki jest inwestycją opłacalną, nawet wtedy gdy przyjmiemy fakt, że cena sprzętu bezpiecznego jest wyższa. Leczenie poekspozycyjne to koszt ok.6 tysięcy zł. Biorąc pod uwagę fakt, że średnio co druga pielęgniarka w ciągu roku ulega ekspozycji zawodowej – w szpitalu zatrudniającym 200 pielęgniarek – koszt leczenia poekspozycyjnego w ciągu roku wyniesie 600 tysięcy złotych! Do tego dochodzą koszty absencji w pracy. Niewątpliwym kosztem ponoszonym dodatkowo przez pracownika jest aspekt psychiczny zranienia ostrym narzędziem, który w oczekiwaniu na wynik powoduje cierpienie pracownika, który uległ ekspozycji a także jego rodziny.

Niezwykle istotne jest oszacowanie ryzyka zawodowego, którego należy dokonać na stanowisku pracy, uwzględniając w szczególności:

  • klasyfikację i wykaz szkodliwych czynników biologicznych określone w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. z 2005 r. Nr 81, poz. 716, ze zm.);
  • zagrożenia dla życia i zdrowia spowodowane chorobami, które mogą wystąpić w następstwie zakażenia, a także możliwego działania toksycznego lub alergizującego szkodliwych czynników biologicznych;
  • stan zdrowia pracownika, w tym w szczególności choroby przewlekłe, na które choruje;
  • określenie narażenia, w tym rodzaj, stopień oraz czas jego trwania;
  • wszystkie czynności, w trakcie których może dojść do narażenia;
  • czynniki związane ze środowiskiem pracy, w tym szczególnie: rodzaje ostrych narzędzi wykorzystywanych do udzielania świadczeń zdrowotnych, warunki i sposób organizacji pracy, poziom kwalifikacji personelu;
  • czynniki psychospołeczne i inne;
  • decyzje, wystąpienia i zalecenia pokontrolne organów kontroli i nadzoru nad warunkami pracy, wydane na podstawie ustaleń kontroli przeprowadzonych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą;
  • aktualną wiedzę medyczną i techniczną oraz wiedzę w zakresie bhp, w tym wyniki prac naukowo-badawczych mających na celu eliminację lub ograniczenie przyczyn powodujących wypadki przy pracy i choroby zawodowe.

Działania, które eliminują lub ograniczą narażenie związane z możliwością zranienia

1.      Opracuj i stosuj procedury bezpiecznego postępowania z ostrymi narzędziami, w tym odpadami medycznymi, które obejmują przede wszystkim zakaz ponownego zakładania osłonek na ostre narzędzia.

2.      Jeżeli charakter wykonywanych świadczeń zdrowotnych na to pozwala, eliminuj przypadki zbędnego stosowania ostrych narzędzi przez wdrożenie zmian w praktyce i na podstawie wyników oceny ryzyka. Stosuj bezpieczny sprzęt i regularne szkolenia.

3.      Opracuj i stosuj procedury używania odpowiednich do rodzaju i stopnia narażenia środków ochrony indywidualnej.

4.      Analizuj raport o bezpieczeństwie i higienie pracy w podmiocie leczniczym w zakresie zranień ostrymi narzędziami przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

Zdrowie pracowników jest rzeczą bezcenną. Dlatego w interesie zarówno pracodawców jak i pracowników powinno być rzetelne wypełnienie obowiązków wynikających z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażaniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych (Dz. U. z 2013, poz. 696).

Jest to zdecydowanie tańsze i bardziej opłacalne rozwiązanie niż koszty farmakologicznego postępowania poekspozycyjnego lub ewentualnych późniejszych roszczeń wynikających z zakażenia będącego konsekwencją ekspozycji zawodowej.

Zdarzenia niepożądane w praktyce zawodowej położnych

Leokadia Jędrzejewska

Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego.

Od końca lat 90. ubiegłego wieku na całym świecie obserwuje się coraz większe zainteresowanie poprawą bezpieczeństwa pacjentów. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia 10 proc. pacjentów doznaje zdarzeń niepożądanych. Do tych zdarzeń należą przede wszystkim zakażenia szpitalne, powikłania po zabiegach operacyjnych, upadki i inne. Aby skutecznie zmniejszyć ich liczbę prowadzone są na świecie działania mające na celu wdrożenie programów edukacyjnych dotyczących bezpieczeństwa pacjenta oraz wdrażanie zasad i metod zapewnienia bezpieczeństwa, dzięki którym personel medyczny może poznać, na czym polega opieka zorientowana na dobro pacjenta. WHO rozpoczęła to przedsięwzięcie od opracowania przewodnika i wskazówek dotyczących bezpieczeństwa pacjenta z punktu widzenia przedstawicieli różnych specjalności medycznych w tym położnictwa, włączeniu tych zagadnień do realizowanych programów kształcenia w uczelniach i instytucjach edukacyjnych o profilu medycznym. Zawarte informacje dotyczą pracy zespołowej oraz konieczności przejrzystej i jednoznacznej komunikacji na wszystkich poziomach opieki zdrowotnej, jednocześnie podkreślając znaczenie angażowania pacjentów i ich opiekunów w proces tworzenia i rozwijania kultury bezpiecznej opieki. Do tych działań włączyła się aktywnie Międzynarodowa Konfederacja Położnych (ICM), która współpracuje ze Światową Organizacją Zdrowia oraz przedstawicielami innych zawodów medycznych.

W Polsce, jak wynika z badań przeprowadzonych w latach 2014-2015 w projekcie „Bezpieczny Szpital – Bezpieczny Pacjent” realizowanym przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, do zdarzeń niepożądanych najczęściej dochodzi w trzech obszarach: diagnostyka i rozpoznanie (34%), zakażenie (29%) oraz zabieg operacyjny (28%). Rzadziej dotyczą one zastosowanego leczenia (13%) oraz uszkodzeń okołoporodowych (9%), z czego ponad 7 proc. zdarzeń niepożądanych, takich jak np. krwawienia, zakażenia szpitalne, można było uniknąć. Ze zdarzeniami medycznymi związane są ściśle roszczenia pacjentów, które w ostatnich latach systematycznie wzrastają. W przypadku porodów określa się na ok. 8% a tych związanych z cięciami cesarskimi na ok. 4%. Na zwiększoną zgłaszalność ma niewątpliwie wpływ częstsze prezentowanie w mediach błędów medycznych, dostęp do internetu i działalność profesjonalnych pełnomocników. Biorąc pod uwagę sprawy nagłośnione w mediach można uznać, że położnictwo staje się jedną z ryzykownych specjalności medycznych zarówno dla lekarzy i położnych. Mając na uwadze dane statystyczne nie można orzec, że zdarzeń niepożądanych związanych z porodem jest najwięcej, ale na pewno są one najbardziej spektakularne i chętnie prezentowane przez środki masowego przekazu. Należy przy tym podkreślić, że systematycznie zmniejszają się wskaźniki umieralności okołoporodowej, które obecnie plasują Polskę na czołowych miejscach w Europie. Powodów tego stanu należy upatrywać we wdrożonych w 2012 r. standardach opieki okołoporodowej, wzrostem świadomości personelu medycznego sprawującego opiekę położniczo-ginekologiczną czy realizacją procedur szpitalnych związanych ze zdarzeniami niepożądanymi.

Polskie szpitale zgodnie z przepisami dotyczącymi jakości opieki monitorują zdarzenia niepożądane, jednak lęk przed konsekwencjami wzbudza nadal obawy do ich ujawniania, gdyż mogą być potraktowane jako błąd medyczny i doprowadzić do pociągnięcia lekarza, położnej do odpowiedzialności karnej czy zawodowej. Personel medyczny nie powinien obawiać się kar za zgłoszenie zdarzenia. Najistotniejszy jest bowiem proces naprawczy, doprowadzający do tego, aby zdarzenia niepożądane nie występowały w przyszłości.

Zdarzenia niepożądane w procesie farmakoterapii

Zofia Małas

Prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych

dr n. ekon. Izabela Witczak

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Błędy w procesie farmakoterapii (ang. medication error) od lat są przedmiotem licznych badań i rozważań. Definiuje się je jako niepowodzenie w procesie leczenia, które prowadzi lub może prowadzić do wystąpienia szkody dla pacjenta. Już w latach 70. XX wieku publikowano obszerne prace na temat błędów w farmakoterapii, np. wyniki badań A. Chapanisa, który podkreślał znaczenie błędów systemowych, które trzeba identyfikować i eliminować. Analizując ryzyka w kontekście procesu farmakoterapii należy zauważyć, że pojęcie zdarzenia medycznego związanego z farmakoterapią składa się z niepożądanych reakcji lekowych oraz błędów lekowych.

Błędy w farmakoterapii powodują co najmniej jedną śmierć każdego dnia, a około 1,3 miliona osób rocznie w samych Stanach Zjednoczonych Ameryki. W skali globalnej koszty związane z błędami w farmakoterapii oszacowano na 42 mld USD rocznie, to prawie 1% całkowitych globalnych wydatków na zdrowie. Problem błędów w farmakoterapii jest na tyle duży, że stanowi Trzecie globalne wyzwanie dla bezpieczeństwa pacjentów – Leczenie bez szkody (ang. The third Global Patient Safety Challenge, Medication Without Harm).

W dniach 14-15 kwietnia 2018 roku w Tokio (Japonia), około 500 uczestników reprezentujących delegacje rządowe wysokiego szczebla z ministerstw zdrowia 44 krajów z całego świata i najważniejszych organizacji międzynarodowych, spotkało się, jako uczestnicy światowego szczytu ministerialnego w sprawie bezpieczeństwa pacjentów. Zgodnie z zapisami w Tokijskiej Deklaracji Bezpieczeństwa Pacjenta decydenci zapewniają o podjęciu stosowanych działań ukierunkowanych na poprawę bezpieczeństwa pacjentów do 2030 r.

W celu poprawy bezpieczeństwa procesu farmakoterapii w Polsce Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu wraz z Naczelną Izbą Pielęgniarek i Położnych opracował OGÓLNOPOLSKI PROJEKT BEZPIECZNEJ FARMAKOTERAPII – PHARMA SAFETY. Celem projektu jest poprawa bezpieczeństwa procesu farmakoterapii poprzez opracowanie Modelu interdyscyplinarnej, bezpiecznej farmakoterapii realizowanej przez pielęgniarki i położne na każdym poziomie opieki zdrowotnej.

Warto podkreślić, że projekt otrzymał patronat honorowy Ministra Zdrowia, a także patronat instytucjonalny Clinical Risk Management and Patient Safety Centre of Tuscany (Włochy), oraz WHO Collaborating Centre in Human Factors and Communication for Delivery of Safe and Quality Care.

Zwracamy się z prośbą o wypełnienie anonimowej, elektronicznej ankiety, której wyniki przyczynią się do opracowania i wdrożenia ogólnopolskiego, interdyscyplinarnego modelu bezpiecznej farmakoterapii.

Ankieta dostępna jest pod linkiem: https://pharma.webankieta.pl/.

Wpływ poziomu zatrudnienia pielęgniarek i położnych na zdarzenia niepożądane, na podstawie badań

Krystyna Ptok

Przewodnicząca Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych

Zdarzenie niepożądane wywołują uszczerbek na zdrowiu lub zagrożenie życia pacjenta w trakcie diagnostyki, niezwiązane są z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta, a także zdarzenia zwiększające ryzyko ich wystąpienia.

Należy odróżniać odpowiedzialność za zdarzenia niepożądane od odpowiedzialności za zdarzenia medyczne. Punktem odniesienia dla oceny odpowiedzialności z tytułu zdarzeń medycznych jest zgodność z aktualną wiedzą medyczną postępowania personelu szpitala. Zdarzenie niepożądane cechuje zazwyczaj brak przesłanek, które uruchamiają odpowiedzialność (brak winy, brak stwierdzenia niezgodności z aktualną wiedzą medyczną, brak stwierdzenia związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szkodą a działaniem personelu szpitala). Natomiast odpowiedzialność za zdarzenie medyczne dochodzona jest na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w postępowaniu przed wojewódzkimi komisjami ds. orzekania o zdarzeniach medycznych.

W Unii Europejskiej zdarzenia niepożądane dotyczą co dziesiątego hospitalizowanego pacjenta, a w Polsce dochodzi do nich w 7,6% wszystkich hospitalizacji. Prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń niepożądanych jest dwukrotnie wyższe na oddziale o profilu zabiegowym niż w na oddziale o profilu zachowawczym.

Przyczyny zdarzeń niepożądanych są złożone, uwarunkowane systemowo i indywidualnie. Jednak najważniejszą jest brak systemu monitorowania zdarzeń, ich ujawnienie i co się z tym wiąże brak edukacji personelu pozwalającej na ich uniknięcie w przyszłości. Monitorowanie zdarzeń niepożądanych umożliwia zmianę standardów, procedur postępowania.

Występowaniu zdarzeń niepożądanych sprzyjają klasyczne błędy profesjonalistów: rutyna w czasie wykonywania czynności, brak wiedzy, brak umiejętności, zbyt mała dbałości, lekceważenie procedur, błędy komunikacyjne w zespołach, brak przypisania odpowiedzialności, brak kontaktu z chorym lub kontakt zbyt powierzchowny. Praca w tak nieakceptowalnych warunkach powoduje przemęczenie, rozproszenie uwagi, pracę pod presją czasu, niewłaściwą komunikację.

Równie istotne są przyczyny systemowe związane z nieuzasadnionymi oszczędnościami, brakami kadrowymi, ograniczonymi osobowo składami zespołów pracowniczych a co za tym idzie zwiększeniem liczby przypadających do wykonania zadań. Duże znaczenie dla występowania zdarzeń niepożądanych mają również ukryte wady sprzętu medycznego lub jego oznaczenie, niewłaściwe/podobne oznaczenie leków (ergonomia).

Często zatem zdarzenia niepożądane wynikają z niewłaściwego, niedostatecznego nadzoru i obserwacji i ochrony pacjentów. Przykładem tych zdarzeń może być zbyt długi czas oczekiwania na świadczenie medyczne, nieprzestrzeganie praw pacjenta, wadliwa identyfikacja pacjenta, brak uzyskania zgody na działania, pomyłki w nazwach, dawkach leków, nieodpowiedni czas podania, niewłaściwa droga podania, użycie niewłaściwego sprzętu, zakażenia, upadki, urazy, próby samobójcze pacjentów i ich zgony. Podkreślić należy, że współczesną przyczyną zdarzeń niepożądanych jest między innymi wieloetatowość pracowników ochrony zdrowia (lekarzy, pielęgniarek).

Zdarzenia niepożądane są w dużym stopniu wynikiem błędu ludzkiego, dlatego istotne dla jego eliminacji jest częste szkolenie personelu (całych zespołów), tak aby w sytuacjach zawodowych w pełni potrafił wykorzystywać swoją wiedzę teoretyczną i praktyczną.

Pielęgniarki i położne mające udział w zdarzeniu niepożądanym są również jego ofiarami, dlatego bardzo ważne jest przestrzeganie norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Pozwoli to na zachowanie bezpieczeństwa pacjentów, stworzenie im optymalnych warunków w procesie diagnostycznym, leczniczym, pielęgnacyjnym i rehabilitacyjnym a pielęgniarkom i położnym zapewni satysfakcję z pracy i bezpieczeństwo wykonywania zawodu.

Piramida zdarzeń niepożądanych – np. Kaniulacji żył (wg Banku Internistów Szwajcarskich – Cranovsky 2012).

[1]

[2]

Wybrane efekty kontroli Najwyższej Izby Kontroli w podmiotach leczniczych z uwzględnieniem wniosków systemowych istotnych dla zapobiegania zdarzeniom niepożądanym

Piotr Wasilewski

Dyrektor Departamentu Zdrowia, Najwyższa Izba Kontroli

Jakiego ubezpieczenia potrzebuje pielęgniarka i położna, aby było adekwatne do potrzeb?

Janusz Szulik

Prezes Zarządu TU Inter Polska S.A., TU Inter-Życie Polska S.A.

oraz Inter Assistance Sp. z o.o.

Czy obecnie występujące systemowe problemy polskiego pielęgniarstwa mogą stanowić przyczynę występowania błędów medycznych i zdarzeń niepożądanych? Czy błędy i idące za nimi roszczenia pacjentów i ich rodzin to jedynie problem systemowy, czy źródło szkód może leżeć po stronie samych ubezpieczonych? I dalej, czy zachowania i przypadki losowe życia codziennego mogą utrudniać funkcjonowanie w życiu zawodowym? Te pytanie stawiają sobie zakłady ubezpieczeń, które oferują pakiety ubezpieczeniowe dla pielęgniarek i położnych. Jest to zagadnienie o tyle istotne, że może mieć istotny wpływ na liczbę i wysokość roszczeń składanych przez pacjentów, a co za tym idzie – na poziom ryzyka ubezpieczeniowego. Spróbujmy odpowiedzieć sobie na te pytania.

Przyczyny szkód w życiu zawodowym.

Zdarzenia niepożądane i błędy medyczne mogą mieć różne przyczyny. Możemy je podzielić na przyczyny zewnętrzne, systemowe (niezależne od pielęgniarki) i wewnętrzne (leżące po stronie pielęgniarki). Błędy medyczne o charakterze systemowym wprost wynikają
z obecnych problemów polskiego pielęgniarstwa, takich jak:

– zbyt mała liczba pielęgniarek i idące w ślad za tym przemęczenie,

– problemy organizacyjne w szpitalach, praca pod presją czasu i w stresie,

– coraz większa odpowiedzialność pielęgniarek i położnych (sporządzanie dokumentacji medycznej, możliwość ordynowania leków i kierowania na wybrane badania).

Z kolei szkody wewnętrzne związane są z jakością wykonywanych świadczeń przez personel medyczny. Mogą one, ale nie muszą, pośrednio wynikać z uwarunkowań systemowych (pośpiech, rutyna).

Z obserwacji ubezpieczyciela pielęgniarek i położnych wynika, że zarówno przyczyny zewnętrzne jak i wewnętrzne występują praktycznie na każdym stanowisku pracy. Różnice polegają jedynie na wielkości szkody i wysokości roszczenia pacjenta. A roszczenia wobec pracy personelu medycznego to już codzienność. Mówią o tym zarówno statystyki (utrzymująca się od kilku lat liczba skarg zgłaszanych do Rzecznika Praw Pacjenta, która oscyluje wokół liczby 70.000), jak i działania wymiaru sprawiedliwości (powołanie kilka lat temu wyspecjalizowanych działów ds. błędów medycznych w prokuraturach).

Szkody w POZ – szkoda na osobie i w mieniu placówki.

Coraz częściej pojawiają się w naszej praktyce roszczenia z tytułu błędów wynikających nie tyle z braku kompetencji, co z pośpiechu i zmęczenia. Do takich szkód należy podanie przez pielęgniarkę środowiskową leku o nazwie Methotrexat Ebewe 10 mg w dawce kilkukrotnie większej niż wynikało to z zaleceń lekarza, czym miała spowodować ciężki uszczerbek na zdrowiu oraz bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia pacjentki. Pacjentka po pobycie w szpitalu zmarła. Rutyna, tak często występująca w pracy przemęczonego personelu przychodni, może jednak powodować również szkody w mieniu placówki. Objęta ochroną ubezpieczeniową w zakresie dobrowolnego ubezpieczenia asystentka stomatologiczna, podczas przeprowadzania czynności diagnostycznych upuściła zestaw radiografii cyfrowej Krystal X X WiFi typ D1K3KW.

Po przeprowadzonej diagnostyce urządzenia stwierdzono trwałe uszkodzenie modułu WiFi. Naprawa nie była możliwa z uwagi na niedostępność podzespołów – urządzenie wyprodukowano w 2006 roku.

Asystentka otrzymała od gabinetu notę obciążeniową. Wartość roszczeń wyniosła 16.900 PLN (wartość całego urządzenia wg ceny zakupu). TU INTER Polska S.A. ustaliło, iż jest możliwość zakupu nowego nadajnika wraz z doustnym sensorem do ww. urządzenia Owandy Krystal-X Wifi za kwotę 1.350,00 USD (5.202,63 PLN). Ograniczyło to znacznie rozmiar szkody, a jednocześnie spowodowało, że po wypłacie odszkodowania placówka odstąpiła od dochodzenia dalszych roszczeń od asystentki.

Niebezpieczny SOR i zagrożenia na Oddziale.

Praca na SOR staje się dla pielęgniarek coraz bardziej niebezpieczna. Po przetransportowaniu chorego karetką na SOR, pacjent zaczął zachowywać się agresywnie w stosunku do personelu szpitala. Kierował groźby pozbawienia życia i zdrowia, był nietrzeźwy. W pewnym momencie popchnął i uderzył w twarz pielęgniarkę, która zakładała mu wenflon. Na oddział wezwano policję. Tym razem pielęgniarka nie doznała żadnych obrażeń ciała, jednak bardzo przeżyła fakt, że ktoś uderzył ją w twarz. Pielęgniarka miała ubezpieczenie HIV/WZW z klauzulą nr 10 – Agresja pacjenta. Trzy dni po zgłoszeniu zdarzenia pielęgniarka otrzymała świadczenie przewidziane na wypadek fizycznego ataku ze strony pacjenta na Ubezpieczonego. Nawet w przypadku całkowitego braku następstw (pielęgniarka nie doznała uszczerbku) przewidziano tam świadczenie w wysokości 1.000 PLN. Gdyby atak wywołał jakieś trwałe fizyczne następstwa dla zdrowia, Ubezpieczona otrzymałaby również świadczenie z tytułu Następstw Nieszczęśliwych Wypadków.

Inny przypadek, dotyczył omyłkowo pozostawionego przez kogoś z personelu pena do insuliny bez zabezpieczenia. Przypadkowo doszło do zakłucia jednej z pielęgniarek na Oddziale. Konieczne było przeprowadzenie postępowania po ekspozycyjnego (w tym badań laboratoryjnych Hbs, HCV, HIV w kierunku wykluczenia m. in zakażeniem HIV oraz WZW). Koszty badań i konsultacji oraz leków antyretrowirusowych wyniosły łącznie 3.357 PLN.

Szkody w życiu prywatnym i ich wpływ na budżet pielęgniarki.

Zdarzenia niepożądane w życiu prywatnym mogą mieć bezpośredni wpływ na pracę zawodową. Pokazuje to przypadek pielęgniarki, która zachorowała na infekcję grypopochodną. Doszło do powikłań, a w konsekwencji do zapalenia mięśnia sercowego. Pielęgniarka z tego powodu przez rok była niezdolna do wykonywania pracy (pracowała na kontrakcie w szpitalu). Z tytułu niezdolności do pracy otrzymała świadczenie z ubezpieczenia INTER Kontrakt w łącznej kwocie 109.500 PLN. Klientka posiadała wariant z doubezpieczeniem do kwoty gwarantowanej, tzn. Inter Kontrakt 300 – gwarantujący wypłatę świadczenia w wysokości 300 PLN za każdy dzień niezdolności do pracy. Świadczenie było wypłacane na bieżąco zgodnie z kolejnymi wnioskami ubezpieczonej w czasie przedłużającej się niezdolności do pracy.

Urlop to niestety nie tylko przyjemne chwile. Przekonała się o tym 43-letnia pielęgniarka, na kontrakcie w szpitalu, która wybrała się z przyjaciółmi ze szpitala na trekkingową wycieczkę do Nepalu. W zasadzie były to szybkie spacery tylko po wyznaczonych szlakach na wysokościach od 3.000 metrów n.p.m. do ponad 5.000 metrów n.p.m.

W czasie powrotu do bazy poniżej 1.000 metrów schodząc w niewielką kotlinkę odwróciła się, żeby spojrzeć na panoramę gór. W tym momencie lewa noga ześlizgnęła się z kamienia pokrytego rosą. Doszło do skręcenia stawu uniemożliwiającego samodzielne zejście. Pielęgniarka została przetransportowana do placówki medycznej śmigłowcem. Choć sam uraz był banalny – po wykonaniu rtg ograniczył się do okładów, to jednak koszty transportu śmigłowcem pokryte przez ubezpieczyciela w kwocie 51.500 PLN pokazują, że byłyby trudne do sfinansowania we własnym zakresie.

Szkody w życiu prywatnym i ich wpływ na stosunki sąsiedzkie.

Mieszkanie pielęgniarki zostało zalane w wyniku awarii instalacji w mieszkaniu piętro wyżej. W trakcie zgłaszania szkody Klientka poinformowała, że nie ma czasu oraz pieniędzy na organizację i remont mieszkania. INTER zaproponował Klientce naprawę usterki przez zakontraktowaną firmę, która zorganizuje cały proces naprawy, przygotuje lokal do remontu, zdemontuje meble i zabezpieczy okna oraz inne stałe elementy, a po remoncie posprząta. Pielęgniarka zaakceptowała taką formę. Oględziny mieszkania odbyły się w ciągu 3 dni od daty zgłoszenia szkody. Poszkodowana miała możliwość wyboru dogodnego dla siebie terminu naprawy. Remont mieszkania trwał zaledwie jeden dzień. Nie musiała ponosić własnych nakładów finansowych na remont i organizację naprawy. Rozliczenie odbyło się pomiędzy INTER Polska, a partnerem zajmującym się organizacją naprawy. W trakcie likwidacji szkody zwrócono się do administratora budynku o potwierdzenie przyczyny i źródła zalania. Dzięki uzyskanym informacjom było możliwe wystąpienie z regresem do ubezpieczyciela sprawcy zalania, co pozwoliło Poszkodowanej zachować zniżki za bezszkodowy przebieg ubezpieczenia.

Kolejny przypadek dotyczył psa naszej ubezpieczonej, który niespodziewanie zaatakował podczas spaceru sąsiadkę i jej psa. Pies nigdy wcześniej nie atakował, ale tym razem niespodziewanie rzucił się na przechodzącą z psem sąsiadkę. Poszkodowana doznała rany szarpanej palca IV. lewej ręki z uszkodzeniami nerwu. Także jej pies doznał rany kąsanej w górnej części prawej łapy. Poszkodowana zgłosiła roszczenia do naszej Ubezpieczonej żądając zapłaty zadośćuczynienia i odszkodowania za koszty leczenia. Ubezpieczona miała ubezpieczenie OC w życiu prywatnym w ramach pakietu ubezpieczenia mieszkania INTER Lokum. INTER rozpatrzył roszczenia, zebrał oświadczenia stron i świadków oraz sprawdził czy pies był szczepiony. Po potwierdzeniu odpowiedzialności i zebraniu dokumentów zawarto z poszkodowaną ugodę pozasądową, zgodnie z którą INTER wypłacił za leczenia psa poszkodowanej 435,45 PLN, dojazdy związane z leczeniem właścicielki 66,01 PLN oraz zadośćuczynienie za ból i cierpienie 4.500 PLN. Sprawa nie trafiła do sądu. Relacje sąsiedzkie zostały uratowane.

Bezpieczeństwo finansów gwarantem spokoju pielęgniarki i położnej.

Analizując akta szkodowe naszych klientów widzimy jak wiele błędów w życiu zawodowym można w prosty sposób uniknąć. Dobrze funkcjonujące procedury, dobra organizacja stanowiska pracy, wypoczęty i dobrze wyszkolony personel – są gwarantem obniżenia liczby szkód i wysokości roszczeń. Tak niewiele i jednocześnie tak wiele. Od tych prostych rzeczy zależeć może życie i zdrowie pacjentów – ale także bezpieczeństwo i satysfakcja z pracy pielęgniarek i położnych. Widzimy też, jak wiele różnych zdarzeń może wystąpić w życiu osobistym pielęgniarek i położnych, mających bardzo konkretne, materialne skutki.

Ryzyko istnieje, zdarzenia bywają, jedynie dobrze dobrane pakiety ubezpieczeniowe zapewniają kompleksową – adekwatną do potrzeb ochronę ubezpieczeniową, zarówno w życiu zawodowym jak i prywatnym.

[1]http://malopolskie-zakazenia.pl/wp-content/uploads/2018/09/J.Pokorski-Medyczne-zdarzenia-niepo%C5%BC%C4%85dane.pdf
[2]http://malopolskie-zakazenia.pl/wp-content/uploads/2018/09/J.Pokorski-Medyczne-zdarzenia-niepo%C5%BC%C4%85dane.pdf